Директору ГБ ПОУ "БЭРТТ" Пак Н.Э.

 

от студента группы__________________________

 

_________________________________________

 

_________________________________________

       (фамилия, имя, отчество полностью)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

 

Текст заявления:

 

Прошу Вас зачислить меня в члены Добровольного студенческого спасательного отряда "Вымпел" ГБ ПОУ «БЭРТТ» (ДССО "Вымпел")

 

 в ________________ 202__ года.

          (указать месяц, год)

 

  Обязуюсь строго соблюдать требования Устава ДССО "Вымпел", правила поведения и личной безопасности, дисциплину, технику безопасности и правила внутреннего распорядка.

 

О себе сообщаю:

 

- дата (число, месяц, год) рождения: "____"_____________ ______ г.

 

- адрес (место жительства) __________________________________________________________________________________________

 

- контактный(ые) телефон(ы) ______________________ _________________________________________________ _________________

 

- наличие спортивного разряда _______________________________________________________________________________________

                                                                                                        (№ свидетельства, кем и когда выдано)

- основные увлечения или профессиональные навыки_____________________________________________________________________

 

- отборочные дисциплины ___________________________________________________________________________________________

                             (бег, подтягивания, отжимания, приседания)

________________________________________________________________________________________________________________

                       (сдал(а) или обязуюсь сдать в течение установленного срока)

 

Дополнительные сведения:

 

- рост ________________ - размер одежды _______________________

 

- размер головного убора ___________ - размер обуви ______________

 

___________202___ г. _____________(_________________)

 

(дата, подпись, фамилия, инициалы)

 

    Сообщаю о том, что ранее мною в присутствии моего законного представителя было дано согласие на обработку моих персональных данных. Данное мною решение подтверждаю. Обработка персональных данных включает в себя любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

 

___________202___ г. _____________(_________________)

 

(дата, подпись, фамилия, инициалы)

 

 

Законный представитель:

 

 

___________202___ г. _____________(_________________)

 

(дата, подпись, фамилия, инициалы)

 

СОГЛАСОВАНО

 

Заместитель директора ГБ ПОУ "БЭРТТ" по УР -

Руководитель ДССО "Вымпел"

 

________________________Иванова М.М.

 

___________202___ г.